🔊 La CPAM dresse son bilan 2024 de sa lutte contre les fraudes

La lutte contre les fraudes est une pratique que la Caisse Primaire d'Assurance Maladie ne cesse de développer depuis le début du 21ème siècle. Ces dernières années, ce combat s'élargit davantage pour les près de 90% de la population eurélienne à être couvert par l'Assurance Maladie.

Une mobilisation renforcée

En 2024, la CPAM d'Eure-et-Loir a perçu une augmentation significative de 62% de fraudes par rapport à 2023. Cette année, 3 096 744 € de préjudices ont été détectés et sanctionnés en dans le département. Ce chiffre se compose de deux montants. Un premier, à hauteur de 1 452 456 € correspondant aux sommes indûment prises en charge par l’organisme de santé et 1 644 288 € correspondant au montant des prestations que la caisse aurait versé à tort si la fraude n’avait pas été détectée.

En conséquence, des mesures de prévention ont été adaptées et de nouvelles actions de contrôle ont été mis en place, avec trois objectifs clairs pour lutter contre la fraude et préserver notre système de santé solidaire :

- Détecter et sanctionner les pratiques frauduleuses au plus vite,

- Mettre en œuvre des procédures permettant de sanctionner le préjudice subi et évité,

- Adapter les contrôles pour empêcher la récidive des fraudes et mieux combattre les nouvelles fraudes (cyber, réseaux sociaux, etc.).

Qui défie la CPAM ?

La fraude à l’Assurance Maladie concerne à la fois les assurés et les professionnels de santé. Bien que très nombreux, les assurés génèrent des fraudes de faible montant, mais leur volume représente plus de la moitié des tentatives bloquées. Leurs méthodes incluent notamment l’usurpation d’identité, les fausses ordonnances ou la falsification de documents. À l’inverse, les professionnels de santé sont moins nombreux à frauder, mais les montants sont bien plus élevés.

En 2024, les fraudes détectées chez les professionnels ont augmenté de 26 %, avec une explosion chez les audioprothésistes (+44 %). En Eure-et-Loir, ces derniers représentent 42 % des fraudes enregistrées dans leur secteur, avec un impact financier de 60 %. Certaines sociétés facturent des équipements fictifs depuis des zones reculées pour éviter les contrôles. Grâce à la vigilance des assurés et au travail d’enquête de la CPAM, jusqu’à 1 million d’euros ont été décelés sur une seule structure.

Face à ces dérives croissantes, la CPAM renforce ses dispositifs de contrôle et déploie de nouvelles actions pour mieux détecter, prévenir et sanctionner les fraudes.

Des mesures concrètes pour protéger le système solidaire

Face à l’ampleur croissante des fraudes, la CPAM a renforcé ses contrôles en 2024 avec une stratégie plus ciblée et des moyens accrus. 76 % des dossiers détectés ont donné lieu à des suites contentieuses. En Eure-et-Loir, plus de 100 sociétés d’audioprothèses ont été contrôlées. Les enquêteurs se déplacent sur le terrain pour vérifier la réalité des structures et stopper les fraudes dès les premières facturations suspectes.

Parmi les nouvelles mesures : sécurisation des arrêts de travail, généralisation de l’ordonnance numérique, obligation de présenter une carte Vitale pour être remboursé depuis octobre 2024, ou encore sanctions financières et suspension du conventionnement pour les professionnels fraudeurs. Le renforcement des moyens humains, l’appui des pôles interrégionaux et le recours à des outils technologiques comme l’IA rendent désormais la fraude de plus en plus difficile.